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青海省试点开展商业保险机构经办城乡居民医保服务0

2018-02-09 01:49:02

一、主要做法

(一)明确总体思路。青海省人民政府办公厅印发了试点工作方案,明确商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作的总体思路是,充分发挥商业保险机构的优势,实行经办服务功能外包,按照管办分离、政策互补、相互制约、多方监督的新型管理模式,全面推进商业保险机构参与城乡居民基本医疗保障经办服务试点工作。

(二)把握基本原则。一是坚持“三不变”原则。政府监管部门职能不变,医保基金筹集方式、管理制度不变,现有异地就医、转诊审批和信息数据管理权限不变。二是坚持“三统一”原则。实现统一信息管理、统一审核标准、统一结算支付。三是坚持方便群众原则。通过增加服务点,延伸服务内容,开展专业化、品牌化服务,缩短结报时限;逐步实现跨区域就医即时结算。四是坚持政府主导原则。在综合考虑监管能力、商业保险机构服务能力的基础上,合理确定各方职责,分工协作。

(三)明确职责定位。政府部门承担的主要职责包括制定规则、仲裁指导、监督考核、资金监管、确定相关费用等。商业保险机构承担的主要职责包括负责经办服务的软硬件平台建设、开展城乡居民医保住院费用审核和特殊参保人群医疗费用审核支付业务、建立医疗费用警戒线和医生警告线“双线”机制、提供运行管理服务、探索开展商业补充医疗保险业务等。

(四)推进试点工作。青海省确定格尔木市和互助县为选择商业保险机构经办城乡居民医保服务的试点地区。按照“公开、公平、公正”的原则,在综合考虑经办服务能力、信息络建设、服务收费合理等因素的基础上,采取公开招投标的方式选择试点商业保险机构。

格尔木市和互助县两个试点地区结合本地实际,分别制定了城乡居民医保委托管理、承办机构考核评价等相关制度

青海省试点开展商业保险机构经办城乡居民医保服务0

。经公开招投标,确定由中国人寿保险公司青海分公司承办两地的城乡居民医保服务工作。目前,该公司已完成两地经办城乡居民医保服务岗位工作人员的公开招聘和培训工作,制定了相关管理制度和服务流程,7月底举办了试点工作启动仪式,试点工作已全面展开。

二、下一步打算

一是逐步完善相关政策。通过不间断的跟踪调查,对试点工作中出现的问题进行研究。二是评估试点成效。10月份,由相关单位对试点工作的运行情况进行总结和评估,为“由点至面”打好工作基础。三是扩大试点范围。2012年底,全面总结两地试点工作经验,研究制定扩大试点工作方案,逐步探索出一条符合全省实际的商业保险机构经办城乡居民医保服务之路。(来源:卫生部医改办)

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